Empagliflozin zur Behandlung von Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion

Hintergrund

Für Natrium–Glukose Cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitoren konnte bereits in früheren Studien gezeigt werden, dass sie in der Lage sind das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz mit herabgesetzter linksventrikulärer Pumpfunktion zu reduzieren. Jedoch waren ihre Effekte bei Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Pumpfunktion unsicher.

​Methoden

Über  5.900  Menschen mit Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Auswurffraktion von über 40% (HFpEF) wurden mittels Zufallsgenerator zusätzlich zur empfohlenen Standardbehandlung entweder mit einem Scheinmedikament (Placebo) oder mit Empagliflozin (10mg/Tag) behandelt. Zur Beurteilung der Wirksamkeit wurde die Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder ein Krankenhausaufenthalt  wegen Herzschwäche herangezogen (Primärer Endpunkt).

​Ergebnisse

Während einer medianen Beobachtungsdauer von 26 Monaten, trat der primäre Endpunkt trat bei 13.8% Prozent der mit Empagliflozin Behandelten und bei 17.1% der mit Placebo Behandelten auf. Das Entspricht einer statistisch signifikanten Reduktion der Ereignisse durch Empagliflozin (Hazard Ratio, 0.79; 95% Confidenzintervall [CI], 0.69 to 0.90; P<0.00195%). Dieser Effekt trat vor allem durch eine niedrigere Hospitalisierungsrate in der Behandlungsgruppe zu Tage. Auch wenn Empagliflozin ursprünglich zur Behandlung des Diabetes entwickelt wurde, war der positive Effekt sowohl bei Patientinnen und Patienten mit, als auch solchen ohne Diabetes zu beobachten. Als Nebenwirkung traten unkomplizierte Genitalinfektionen, Harnwegsinfekte und niedriger Blutdruck häufiger unter Empagliflozin auf. Wobei der Blutdruck-senkende Effekt insgesamt sehr gering ausfiel. Empagliflozin reduzierte das Risiko für den kombinierten Endpunkt kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Pumpfunktion (HFpEF), unabhängig vom Vorhandensein eines Diabetes mellitus.

​REFERENZ / LINK

Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction | NEJM

2021 ESC-Guidelines zu Diagnose und Therapie der Herzinsuffizienz

Die aktuellen europäischen Guidelines empfehlen zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion eine 4-fach Kombination aus ACE-Hemmer/ARNI, ß-Blocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist und einem SGLT2-Inhibitor. Die aktive Suche nach Ursachen bzw. Begleiterkrankungen, wie KHK, Herzklappenerkrankungen, Amyloidose-Ablagerungen und Eisenmangel wird empfohlen. Bei strak eingeschränkter Pumpfunktion trotz optimierter medikamentöser Behandlung kommt die Herzinsuffizienz-Gerätetherapie zum Einsatz. Weiterhin klar empfohlen ist die Teilnahme an disease-management Programmen um eine optimale Patientenversorgung zu ermöglichen.

​Referenz / Link

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure | European Heart Journal | Oxford Academic (oup.com)

Vericiguat zur Behandlung von Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion

Hintergrund

Bei dieser Studie wurde der Effekt der Substanz Vericiguat, einem neuen, als Tablette einzunehmenden Stimulator der löslichen Guanylatcyclase (sGC), untersucht. Diese liegt im Cytoplasma der Zelle und wird durch Stickstoffmonoxid (NO) aktiviert.

Der Effekt, den cGMP auslöst, hängt vom Gewebe ab. In der glatten Muskulatur signalisiert es Entspannung und führt somit beispielsweise zu einer Erweiterung von Blutgefäßen (Vasodilatation). In den Herzmuskelzellen scheint es direkte Effekte zu haben.

Bei Herzinsuffizienz führen die Fehlfunktion des Endothels, der innersten Zellschickte der Adern, die für die Steuerung des Durchmessers der Adern verantwortlich ist, und der oxydative Stress zu einer verminderten Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid. Dies führt wiederum zu unzureichender Stimulation der sGC. Somit wird weniger cGMP produziert. Dies führt zu einer Störung der Regulation der ganz kleinen, den Herzmuskel versorgenden Adern (myokardial Mikrozirkulation). Vericiguat stimuliert nicht nur direkt die cGC, sondern erhöht auch die Empfindlichkeit der cGC auf körpereigenes NO (NO-sGC-cGMP pathway).

​Methoden

Über 5.000 Menschen mit Herzinsuffizienz wurden mittels Zufallsgenerator zusätzlich zur empfohlenen Standardbehandlung entweder mit einem Scheinmedikament (Placebo) oder mit Vericiguat als Tablette behandelt. Voraussetzung für die Studienteilnahme war unter anderen eine herabgesetzte Pumpfunktion des Herzens (Auswurffraktion unter 45 Prozent) und ein vorangegangener, durch eine Verschlechterung der Herzschwäche bedingter, ungeplanter Krankenhausaufenthalt. Zur Beurteilung der Wirksamkeit wurde die Kombination aus Tod oder ein Krankenhausaufenthalt bedingt durch Herz, oder Gefäßprobleme bzw. wegen Herzschwäche herangezogen. Diese Ereignisse werden als primärer Endpunkt bezeichnet.

​Ergebnisse

Der primäre Endpunkt trat bei 35,5 Prozent der mit Vericiguat Behandelten und bei 38.5% der mit Placebo Behandelten auf. Das Entspricht einer statistisch signifikanten Reduktion der Ereignisse durch Vericiguat (Hazard Ratio, 0,90; 95% Confidenzintervall [CI], 0,82 – 0,98; p=0,02). Als Nebenwirkung trat niedriger Blutdruck, der mit Beschwerden verbunden, war bei 9,1 Prozent der mit Vericiguat Behandelten und bei 7.9% der mit Placebo Behandelten auf, ein Trend zu vermehrtem Auftreten unter Vericiguat.

​Referenz

N Engl J Med 2020; 382:1883-1893

Behandlung der Herzinsuffizienz mit Dapagliflozin, welches ursprünglich nur zur Therapie der Zuckerkrankheit verwendet wurde.

​Hintergrund

In früheren Studien wurde nachgewiesen, dass die Therapie von Diabetes mit einem Natrium-Glukose Co-Transporter 2 Blocker (SGLT2 Inhibitor) das Risiko, wegen Herzschwäche ins Krankenhaus zu müssen, reduziert. Bisher standen keine ausreichenden Daten zur Verfügung, welche den Effekt von STGL2 Inhibitoren bei Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion des linken Ventrikels, unabhängig vom Vorliegen einer Zuckerkrankheit, belegten.

Methoden

Über 4.700 Menschen mit Herzinsuffizienz wurden mittels Zufallsgenerator zusätzlich zur empfohlenen Standardbehandlung entweder mit einem Scheinmedikament (Placebo) oder mit Dapagliflozin als Tablette behandelt. Voraussetzung für die Studienteilnahme war unter anderen eine herabgesetzte Pumpfunktion des Herzens (Auswurffraktion 40 Prozent oder weniger). Der primäre Endpunkt dieser Studie war das Auftreten einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder Tod durch Herz- / Gefäßprobleme.

​Ergebnisse

Der primäre Endpunkt trat bei 16,3 Prozent der mit Dapagliflozin Behandelten und bei 21,1 Prozent der mit Placebo Behandelten auf. Das entspricht einer statistisch signifikanten Reduktion der Ereignisse durch Dapagliflozin (Hazard Ratio, 0,74; 95% Konfidenzintervall [CI], 0,65-0,85; p<0,001). Besonders muss hervorgehoben werden, dass die Wirkung des Medikaments vergleichbar war, völlig unabhängig davon, ob eine Zuckerkrankheit vorlag oder nicht. Auch traten Probleme mit Unterzucker nicht gehäuft in der Behandlungsgruppe auf.

Referenz

N Engl J Med 2019; 381:1995-2008

Kathetergestützter Aortenklappenersatz in einer Niedrig-Risiko Population mit Verengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose)

​Hintergrund

Die Aortenklappe hat im Herz eine Ventilfunktion. Durch z.T. altersbedingte Veränderungen und Kalkablagerungen kommt es zu einer Bewegungseinschränkung und Verengung der Klappe. Das behindert den Ausstrom des Blutes aus dem Herz. Bei Vorliegen eines hohen oder auch eines mittelhohen Risikos bei einer konventionellen herzchirurgischen Operation (OP) wegen einer Aortenklappenstenose zu versterben, sind die Ergebnisse der konventionellen OP und des kathetergestützten Klappenersatzes vergleichbar. Für die Gruppe mit niedrigem OP-Risiko gab es bisher aber keine ausreichenden Daten.

Methoden

In dieser Studie wurden 1.000 Menschen mit schwerer Verengung der Aortenklappe und grundsätzlich niedrigem OP-Risiko per Zufall in zwei Behandlungsgruppen geteilt. Die ein Gruppe unterzog sich einer konventionellen chirurgischen OP, bei der nach Öffnen des Brustkorbes die Aortenklappe ausgetauscht wird. Die andere Gruppe erhielt eine neue Herzklappe, welche nach Punktion der Ader in der Leiste über einen Katheter nach oben ins Herz vorgeschoben wurde. Dieser Klappentyp ist auf einem Ballon montiert. Der Ballon wird dann im Herz aufgeblasen und die Klappe so an der Stelle der alten, verengten Klappe eingesetzt.

Der primäre Endpunkt der PARTNER-3 Studie war das Auftreten von Tod, Schlaganfall oder Krankenhauseinweisung innerhalb eines Jahres nach dem Eingriff.

​Ergebnisse

Der Altersdurchschnitt in der Studie betrug 73 Jahre. Der primäre Endpunkt trat signifikant seltener in der Gruppe mit dem kathetergestützten Klappenersatz auf (8,5 Prozent vs. 15,1 Prozent; Hazard Ratio, 0,54; 95% CI, 0,37-0,79; p = 0,001). Auch die benötigte Aufenthaltsdauer im Krankenhaus im Rahmen des Eingriffs war kürzer bei der kathetergestützten Intervention als bei der chirurgischen OP.

​Referenz

N Engl J Med 2019; 380:1695-1705

Verbesserung der Herzmuskel-Durchblutung durch Bypass Operation bei Herzinsuffizienz und vorliegender KHK

Hintergrund

Bei der STICH Studie wurde untersucht, ob die Bypass-OP zusätzlich zur empfohlenen medikamentösen Behandlung im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie einen Überlebensvorteil bringt. Da bei dieser Studie eine verlängerte Nachbeobachtung (Extended follow-up study) über zehn Jahre durchgeführt wurde, entstand aus dem ursprünglichen Akronym für „Comparison of Surgical and Medical Treatment for Congestive Heart Failure and Coronary Artery Disease“ (STICH), schließlich STICHES.​

Methoden

Über 1.200 Menschen mit Herzinsuffizienz, Koronarer Herzerkrankung und einer linksventrikulären Auswurffraktion von 35 Prozent oder weniger wurden per Zufall in zwei Gruppen unterteilt. Die eine Gruppe erhielt zur medikamentösen Therapie auch eine Bypass Operation. Dabei werden die Engstellen an den Herzkranzarterien durch als Umleitung für das Blut verwendete Adern umgangen. Durch diese Operation kann die Blutversorgung des Herzmuskels verbessert werden. Die andere Gruppe erhielt die empfohlenen Medikamente, wurde aber keiner Bypass Operation unterzogen. Der primäre Endpunkt war Tod durch jegliche Ursache.

Ergebnisse

Dieser Endpunkt trat bei 58,9 Prozent der Operierten und bei 66,1 Prozent der rein medikamentös Behandelten auf (Hazard Ration 0,84; 95% Konfidenzintervall [CI], 0,73-0,97; p = 0,02). Über einen Zeitraum von zehn Jahren war somit ein Überlebensvorteil durch die Bypass Operation bei Herzinsuffizienz nachweisbar.

Referenz

N Engl J Med 2016;374:1511-20.

Aktuell wird untersucht, wie sich eine Verbesserung der Durchblutung des Herzmuskels durch eine Katheterintervention auswirkt.

​Referenzen

JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):527-529. und J Am Coll Cardiol HF 2018;6:517–26.